Trastornos alimentarios

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La prevalencia en el mundo ha ido en aumento, se habla de un 1-4% y se ha visto relacionado con el culto al cuerpo de las sociedades occidentales y el aumento del número de personas que hacen dieta. Los trastornos alimenticios debutan fundamentalmente en la adolescencia, aunque su edad de inicio se está anticipando con el paso del tiempo. La bulimia nerviosa es el trastorno alimentario más frecuente y es tres veces más frecuente que la anorexia nerviosa. La anorexia y la bulimia nerviosas coinciden en un miedo obsesivo e irracional ante la posibilidad de engordar, así como una preocupación excesiva por el cuerpo, el peso y los alimentos.  En Panamá, por la experiencia de algunos estudios realizados, se ha notado (a la hora de recolectar datos) que muchas veces los trastornos alimenticios están subdiagnosticados, ya que en vez de diagnosticarse un trastorno alimenticio se diagnostican la depresión, ansiedad u otros como desnutrición. El campo de estudio y de experiencia en nuestro medio es poco con respecto a otros países más desarrollados. 

Las experiencias tempranas del niño con la comida y en especial las prácticas de alimentación utilizadas por los padres tienen fundamental importancia en los hábitos de alimentación desarrollados por los individuos. La atmósfera en casa a la hora de la comida debe ser relajante, gratificante y sin apuros. Muchas veces cada uno de los miembros de la familia come por su lado, viendo televisión, leyendo o haciendo otra actividad que no fomenta el compartir en familia y esto complica los hábitos alimenticios de algunos niños. Todos los miembros de la familia deben procurar sentarse a una hora todos juntos para comer y fomentarlo como un momento agradable.

Los trastornos de la conducta alimentaria no suelen aparecer de forma aislada, sino que frecuentemente se asocian a otras enfermedades psiquiátricas.  Los diagnósticos más comunes con los que se asocian los trastornos de la conducta alimentaria son los trastornos de ansiedad, la depresión, las alteraciones de la personalidad y el abuso de sustancias principalmente drogas inhibidoras del apetito y ansiolíticos.  Se ha visto en estudios que el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo estaba presente en la anorexia restrictiva, pero no en la anorexia compulsiva/purgativa; la bulimia con peso normal estaba asociada con la personalidad histriónica y la depresión era mayor en sujetos que cumplían los criterios de personalidad bordeline y dependiente.

Los padres alcohólicos, el abuso sexual, los trastornos afectivos en padres y muerte de personas significativas son algunos factores estresantes que pueden desencadenar un trastorno alimentario.

Los trastornos de la conducta alimentaria no suelen aparecer de forma aislada, sino que frecuentemente se asocian a otras enfermedades psiquiátricas.  Los diagnósticos más comunes con los que se asocian los trastornos de la conducta alimentaria son los trastornos de ansiedad, la depresión, las alteraciones de la personalidad y el abuso de sustancias principalmente drogas inhibidoras del apetito y ansiolíticos.  Se ha visto en estudios que el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo estaba presente en la anorexia restrictiva, pero no en la anorexia compulsiva/purgativa; la bulimia con peso normal estaba asociada con la personalidad histriónica y la depresión era mayor en sujetos que cumplían los criterios de personalidad bordeline y dependiente.

Los padres alcohólicos, el abuso sexual, los trastornos afectivos en padres y muerte de personas significativas son algunos factores estresantes que pueden desencadenar un trastorno alimentario.

La anorexia nerviosa fue descrita por primera vez por Richard Morton en 1694 y posteriormente, dos siglos después, Gull en Inglaterra y Lassegue en Francia describieron otros casos que correspondían a la enfermedad.

La prevalencia internacional se sitúa entre 0,5 y 1 por cien mil habitantes, pero en determinados niveles sociales puede superar el 1-2%. La incidencia ha aumentado a más del doble en las últimas décadas. Es más frecuente en mujeres con una proporción mujer/hombre es de 9/1. La edad media de comienzo es de 14 años, con otro pico a los 18 años. El rango abarca desde los 10 a los 20 años aunque puede existir también fuera de estas edades. Signos y síntomas físicos:

• Interrupción del ciclo menstrual
• Pelo muy fino
• Pérdida del cabello
• Hirsutismo o lanugo (mucho o poco bello)
• Hipertrofia parotídea (aumento de la glándula parótida)
• Anomalías dentales
• Problemas gastrointestinales repetidos
• Coloración amarillenta de las palmas o plantas de los pies
• Extremidades frías y azuladas
• Osteoporosis
• Anemia ferropénica (por déficit de hierro)
• Hipoproteinemia (proteínas del cuerpo bajas)
• Alteraciones hidroelectrolíticas (alteración de elementos en el cuerpo)

En cuanto a la apariencia personal es más llamativa la de una joven que sufre anorexia. Suele vestirse con ropas amplias cuya función es primordialmente disimular los supuestos defectos físicos como las caderas anchas, el abdomen, los glúteos y otros. Su función es doble. Por un lado no pasar frío por efectos de padecer de hipotermia y, por otro lado, disimular su delgadez extrema. El ejercicio excesivo de forma compulsiva, así como el comer de pie, dormir poco y otros es más propio de la anorexia nerviosa por la búsqueda de la reducción de peso a través del incremento del consumo energético.

Tipos de anorexia

Tipo restrictivo

Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej. Provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Tipo compulsivo/purgatorio

Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej. Provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

De esta forma, en esta dieta restrictiva puede haber épocas de atracones (episodios bulímicos), siendo más habitual actualmente el patrón compulsivo/purgatorio que el restrictivo.

El diagnóstico de anorexia nerviosa --según la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10)-- debe realizarse de forma rigurosa de modo que deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:

1. Pérdida significativa de peso (IMC inferior a 17,5).
2. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de la evitación del consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo, consumo de fármacos anorexígenos (que quitan el apetito) o diuréticos.
3. Distorsión de la imagen corporal, que consiste en una psicopatología específica caracterizada por miedo intenso a la gordura o la flacidez de las formas corporales, de forma que el enfermo se impone a sí mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
4. Trastorno endocrino generalizado que se manifiesta como amenorrea (ausencia del periodo menstrual).

El tratamiento sigue tres grandes líneas:

1. Tratamiento de la malnutrición que es clave para favorecer la intervención psicológica/psiquiátrica. La rehabilitación nutricional y la normalización dietética corrigen las secuelas físicas y psicológicas que la malnutrición perpetua.
2. Psicoterapia individual y/o de grupo. La terapia cognitivo-conductual se ha revelado en la última década como la más efectiva en el tratamiento de la anorexia nerviosa y estudios controlados avalan su eficacia.
3. Psicoeducación del paciente y su entorno que permita su adaptación familiar, educativa y social. La intervención se centra en reinstaurar una vida familiar y social normal tras las crisis provocadas por la enfermedad.

La medicación estará indicada cuando esté presente una psicopatología asociada importante, especialmente la depresión.

Bulimia

La bulimia nerviosa, entre los trastornos alimentarios más frecuentes fue descrita como una variante de la anorexia nerviosa en 1979 por Rusell. Está descrita desde las edades Antigua y Media. Puede aparecer sola o en el curso de una anorexia nerviosa.

Consiste en la existencia de episodios de ingesta voraz, seguidos de vómitos provocados, con sentimientos de culpa posteriormente.  Existe un aumento de la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios y, muy especialmente, de las bulimias. Los atracones, vómitos y empleo de laxantes son cada vez más frecuentes en mujeres jóvenes que desean controlar así su peso por pánico a engordar.

En los últimos 30 años se ha multiplicado por cinco la incidencia de bulimia nerviosa. La prevalencia es del 1-3% y la incidencia del 7-8%. Incide en 7-8 mujeres frente a 2-3 varones.  El comienzo habitual es entre los 18 y 25 años pero se está adelantando la edad de aparición.

El diagnóstico se hace siguiendo los criterios CIE 10 o DSMIV.

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso como son la provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, generalmente, al menos dos veces a la semana  durante un periodo de tres meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Tipos de bulimia

• Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
• Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

El trastorno por atracón presenta una combinación de síntomas similares a los analizados en los comedores compulsivos y en los bulímicos. La persona ingiere periódicamente grandes cantidades de comida (atracón 10 .000-20.000 calorías), en un pequeño período de tiempo (menos de dos horas) de forma incontrolable hasta sentirse negativamente llena. El peso de estas personas se ha caracterizado por ser más elevado que el apropiado, con tendencia a dificultárseles más el bajar de peso que a un individuo sin este desorden. Sin embargo y a diferencia de la bulimia, las personas con trastorno por atracón no utilizan ningún medio de purgación después de los episodios de comida.  El tratamiento de este trastorno alimentario más eficaz es el psicológico, combinado con el farmacológico y con carácter ambulatorio.  El tratamiento psicológico que ha resultado ser más eficaz es el psicoeducativo y el cognitivo conductual. Las intervenciones pueden ser individuales o grupales.

El tratamiento psicoeducativo va encaminado a esclarecer en qué consiste el trastorno, cuáles son sus consecuencias y cuál es el tratamiento.

Se considera que el 30 a 40% logra la normalidad absoluta, otro 30 a 40% mantiene sintomatología anoréxica pero mejora, un 10 a 20% sufre una cronificación del trastorno y de un 5 a 10% muere por consecuencia de la enfermedad o se suicida.